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护理护理查房个案分析

第一章病例背景与入院轨迹

1.1人口学资料

项目

内容

姓名

张某某（化名）

性别

女

年龄

68岁

民族

汉族

婚姻状况

已婚

文化程度

初中

职业

退休纺织工人

医保类型

城镇职工医保

入院日期

2024-03-1209:45

入院科室

心血管内科

住院号

2024-03-12887

1.2主诉与现病史

患者3日前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴活动后气促，夜间需高枕卧位。自测脉率110-130次/分，未就诊。入院当日晨突发晕厥一次，持续约30秒，无抽搐、无二便失禁，由120送入急诊。急诊心电图示快速型房颤伴差异性传导，ST-T缺血性改变，心肌酶谱轻度升高，诊断为急性冠脉综合征（非ST段抬高型），阵发性房颤，NYHAⅢ级。给予吸氧、胺碘酮静注后收住心内科。

1.3既往史与家族史

疾病/事件

描述

高血压

确诊15年，最高180/110mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳

2型糖尿病

确诊10年，空腹血糖波动8-12mmol/L，口服二甲双胍0.5gbid

高脂血症

未规律服药，未定期复查

脑梗死

2018年轻型左侧基底节区梗死，未遗留明显后遗症

吸烟

已戒10年，既往约20包年

饮酒

偶尔社交性饮酒

家族史

母亲患糖尿病、冠心病；父亲因肺癌去世；一兄患高血压

1.4入院首次评估

系统

阳性体征/主诉

评分/参考值

心血