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断路作业许可证

许可证编号：QYTX01-QHSE-DLZY-ZJAZ-QDHY-

申请信息

施工承包商：

总承包商：

作业地点：

断路原因：

作业负责人：

监护人：

是否附专项方案：□是□否

作业时间：从年月日时分至年月日时分

作业内容描述及断路地段示意图：

需要提供的资料及安全措施

作业前检查确认以下风险削减措施：(需要打“√”,不需要打“X”)

□身体条件符合要求；

□着装符合工作要求；

□对员工进行了培训、安全交底；

□作业前，在断路的路口和相关道路上已设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业等示灯、导同标等交通警示设施；

□夜间设置警示灯；

□作业点照明充足；

□配备了合格的监护人；

□编制了交通组织方案，并已通知相关方；

□其它：

申请栏

我保证我及我的下属所申请的作业内容真实有效，理解并遵照执行方案和此许可证，并负责落实各项安全措施。

施工单位签字：年月日时分

执行栏

我保证我及我的下属接受了安全交底，理解并遵照执行方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。

作业负责人签字：