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肺炎护理查房(含病例分析)

第一章病例溯源与入院评估

1.1主诉与现病史

患者，男，67岁，退休公交司机。因“发热伴咳嗽、黄痰5天，气促2天”于2024-03-1817:40经急诊收入呼吸与危重症医学科。5天前无明显诱因出现发热，Tmax39.4℃，伴寒战、咳嗽，咳黄绿色黏痰，量约30ml/日；2天前出现活动后气促，爬2层楼梯即需停下休息，夜间不能平卧。无咯血、胸痛，无腹痛腹泻。自服“阿莫西林0.5gtid×3天”无效。既往：高血压15年，最高170/100mmHg，平素氨氯地平5mgqd，控制可；2型糖尿病12年，甘精胰岛素18U睡前+二甲双胍0.5gbid，近3个月HbA1c7.8%；COPD（GOLDⅡ级）8年，长期吸入“布地奈德/福莫特罗160/4.5μg1吸bid”。吸烟40包年，已戒3年。

1.2入院查体

T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP136/84mmHg，SpO?89%（未吸氧）。神志清，急性病容，口唇轻度发绀；颈静脉无怒张；呼吸急促，三凹征（+）；桶状胸，双肺叩诊过清音，右下肺叩诊稍浊；双肺呼吸音粗，右下肺闻及细湿啰音及少量哮鸣音；HR112次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢轻度凹陷性水肿。

1.3辅助检