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宫外孕手术手术同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

过敏史：________________________既往病史（盆腹腔手术史、盆腔炎、高血压、糖尿病等）：________________________

一、术前诊断及依据

1.初步诊断：异位妊娠（______侧输卵管妊娠/卵巢妊娠/宫角妊娠/阔韧带妊娠/腹腔妊娠，未破裂/破裂），合并失血性休克（如有）、其他基础疾病：________________________

2.诊断依据：

（1）临床表现：停经______天，伴/不伴下腹痛、阴道不规则流血、肛门坠胀感、头晕乏力等症状，妇科检查提示宫颈举痛/摇摆痛、______侧附件区增厚、压痛、可触及包块；

（2）辅助检查：血β-HCG______IU/L，经阴道/腹部超声提示宫腔内无妊娠囊，______侧附件区可见大小约______cm混合回声包块，可见/未见卵黄囊、胎芽、胎心搏动，盆腔积液深度______cm；

（3）有创检查（如有）：后穹窿穿刺/腹腔穿刺抽出不凝血______ml，符合异位妊娠破裂出血表现。

二、手术指征

1.急诊手术指征：