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家庭护理满意度问卷

本次调查旨在了解您对所接受家庭护理服务的真实体验与满意度评价，调查结果仅用于优化家庭护理服务质量，为行业监管与服务升级提供数据支撑，不针对任何个人进行考核评价，所有问卷采用匿名填写方式，您的个人信息与回答将严格保密，不会对外公开或用于任何商业用途。请您根据实际体验如实填写，所有问题除标注可多选外均为单选，未接受的服务项目可选择“不适用”，不会影响您的整体评价。感谢您的配合与支持。

一、受访者及服务基本信息

请您在符合您情况的选项后打“√”：

1.您的身份是：

□接受家庭护理服务的本人□接受服务者的直系亲属□接受服务者的其他法定监护人□其他____（请注明）

2.您/您家属接受本次家庭护理服务的累计时长为：

□1个月以内（含1个月）□1-3个月（含3个月）□3个月-1年（含1年）□1-3年（含3年）□3年以上

3.您/您家属接受的家庭护理服务类型为（可多选）：

□术后出院延续性居家护理□失能/半失能老人长期生活照护□慢性病日常居家管理护理□肢体/言语功能康复护理□母婴居家护理（含产后康复、新生儿照护）□伤口造口/长期导管居家护理□临终关怀安宁疗护□临时上门护理服务□残障人士日常居家护理□其他____（请注明）

4.接受服务者的年龄为：

□18周岁以下□18-40周岁□41-60