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心梗合并脑血管病护理查房

第一章病例溯源与护理评估全景图

1.1入院即时画像

患者，男，64岁，主诉“突发胸痛3h，右侧肢体无力伴失语1h”。既往：高血压15年，2型糖尿病8年，吸烟800年支。入院查体：T36.7℃，HR112次/分，BP186/104mmHg，SpO?94%（鼻导管3L/min），GCS11分（E3V2M6），NIHSS14分，KillipⅡ级。

护理首评采用“四维度十指标”模型，结果如下：

维度

指标

评分/数值

风险层级

护理警示

心功能

Killip分级

Ⅱ级

中

严密监测肺部湿啰音变化

脑功能

NIHSS

14分

高

每15min评估言语与瞳孔

循环

收缩压波动幅度

42mmHg

高

动脉置管连续测压

氧合

PaO?/FiO?

235

中

警惕急性肺水肿

代谢

随机血糖

14.8mmol/L

高

胰岛素泵调控

出血

HAS-BLED

3分

中

静脉穿刺点加压时间延长

心理

HADS-A

11分

高

启动护患“安心对话”

营养

NRS2002

5分

高

24h内启动肠内营养

皮肤

Braden

13分

中

枕后及骶尾贴硅酮泡沫

坠床

Morse

65分

高

床脚制动＋床栏感应报警

1.2时间窗内关键决策

0—90min：完成首份ECG、高敏肌钙蛋白T、头颅C