乳管内乳头状瘤（外科）病历模版.docxVIP

乳管内乳头状瘤（外科）病历模版

姓名性别年龄婚否民族职业籍贯现住址联系电话入院日期记录日期病史陈述者可靠程度

主诉

发现（左/右）侧乳头溢液□□天/周/月，（发现乳腺肿块□□天）

现病史

患者缘于入院前□□无明显诱因出现（左/右）侧乳头溢液，溢液为血性/浆液性/浆液血性/清水样/淡黄色，量约□□ml/日，为自发性溢出/仅挤压后出现，呈持续性/间歇性，无畏寒发热，无乳房红肿疼痛，无乳头凹陷偏斜，无乳房皮肤破溃橘皮样变，无胸闷胸痛，无腋窝肿块，遂于□□年□□月□□日至□□医院就诊，行乳腺彩色多普勒超声提示：（左/右）侧乳腺□点钟方向（距乳头□□cm）可见乳管扩张，扩张乳管内见大小约□□cm×□□cm低回声结节，边界清，形态规则，内可见血流信号，BI-RADS□类；行纤维乳管镜检查提示：（左/右）侧Ⅰ级乳管进镜□□cm可见球形/桑葚状新生物，直径约□□cm，表面光滑，基底部带蒂，未见破溃出血，于该处取活检，病理结果提示：乳管内乳头状瘤，未见癌细胞；患者未行特殊治疗，为求进一步手术治疗来我院，门诊以“（左/右）侧乳管内乳头状瘤”收入我科。自发病以来，患者精神食欲可，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体质□□（良好/一般/差），否认乙型病毒性肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认甲状腺疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史