人工全膝关节置换术知情同意书.docxVIP

人工全膝关节置换术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：

联系电话：授权委托人姓名：与患者关系：联系电话：

经完善病史采集、体格检查及影像学、实验室等相关辅助检查，目前您的明确诊断为：□原发性终末期膝关节骨性关节炎□类风湿性关节炎累及膝关节□创伤性膝关节骨性关节炎□膝关节强直□血友病性关节炎□痛风性关节炎终末期□膝关节肿瘤性病变□其他：，病变累及膝关节全部间室，经骨科医疗团队术前讨论，结合您的年龄、病情、身体基础条件、个人需求等多因素评估，建议您实施人工全膝关节置换术（以下简称TKA）。为充分保障您的知情同意权、自主选择权，现将本次诊疗相关的全部病情、手术方案、获益、风险、替代方案等信息完整告知如下，请您及授权委托人认真阅读并自主决定是否同意接受该手术：

一、手术的目的与必要性

您目前的膝关节病变已进展至终末期，存在关节软骨广泛磨损剥脱、大量骨赘增生、关节间隙明显狭窄消失、下肢力线严重异常，临床表现为：□反复发作的膝关节中重度疼痛□静息状态下仍存在明显疼痛□疼痛活动后加重，休息后无法完全缓解□膝关节持续肿胀□膝关节内翻/外翻/屈曲挛缩畸形□膝关节屈曲伸直活动严重受限□独立行走、上下楼、日常起居等基础功能严重障碍?经规范保守治疗（药物治疗、物理治疗、封闭治疗、关节镜清理等）3个月以上症状无缓解?保守治疗期间症状进行性加重?其他：