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2026年医保办审核人员年终工作总结计划

2026年是“十四五”规划承上启下的关键一年，也是医疗保障制度改革向纵深推进、医保基金监管从“治标”向“治本”转变的重要时期。作为医保办审核岗位的核心人员，本人始终坚持以人民健康为中心，以保障医保基金安全为核心，严格执行国家及省市级医保政策法规，紧紧围绕医院高质量发展目标，扎实推进医保审核精细化、规范化管理。在过去的一年里，面对DRG/DIP支付方式改革的全面深化、智能监管系统的迭代升级以及飞检检查力度的持续加大，我主动适应新常态，积极应对新挑战，在审核质效、流程优化、政策传导及风险防控等方面均取得了实质性突破。现将2026年度审核工作完成情况及2027年工作规划汇报如下：

一、年度工作概况与核心指标完成情况

2026年，医保审核工作面临着前所未有的业务量压力与合规性要求。本年度，我主要承担了全院住院病历的事前、事中及事后审核，门诊特病特药的资格认定与费用复核，以及全院医保数据的质量分析工作。通过构建“人防+技防”的双重审核体系，有效遏制了不合理费用的增长，确保了医保基金的合理使用。

本年度审核业务数据呈现出“总量增长、结构优化、违规率下降”的良好态势。全年累计审核住院结算病历68,420份，同比增长12.5%；审核门诊处方及结算单245,800笔，同比增长8.3%。在智能审核系统的辅助下，初审拦截违规疑点数据15,600条，经人工复核最终