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血液透析患者透析间期跌倒风险随访方案

一、背景与目标

血液透析患者是跌倒的高危人群，其跌倒发生率显著高于普通老年人群。这主要归因于患者普遍存在的伴随疾病（如糖尿病、心血管疾病）、透析治疗过程中体液快速变化导致的血流动力学不稳定、肌肉减少症、贫血、电解质紊乱以及药物副作用的影响。特别是透析间期（即患者结束一次透析回家后，至下一次透析开始前的这段时间），患者脱离了医护人员的直接监护，居家环境中的风险因素叠加生理机能的波动，使得跌倒风险达到峰值。

跌倒不仅会导致患者软组织损伤、骨折，严重时可引发颅内出血，甚至危及生命，同时还会显著增加患者的心理负担，产生“跌倒恐惧”，进而导致活动能力下降和生活质量降低。为了系统性地管理这一风险，保障患者安全，特制定本血液透析患者透析间期跌倒风险随访方案。

本方案旨在通过规范化的评估、随访、干预和记录流程，实现以下目标：

1.全面筛查透析间期跌倒高危患者，建立分层管理档案。

2.通过透析间期的主动随访，及时掌握患者居家期间的生理指标变化及症状，动态调整干预策略。

3.强化患者及主要照顾者的跌倒防范意识与自我管理能力。

4.降低透析间期跌倒发生率及跌倒伤害严重程度。

二、适用范围与组织架构

本方案适用于血液透析中心所有维持性血液透析治疗患者，重点关注高龄、独居、合并多种基础疾病、曾有跌倒史及透析并发症频发的患者。

为确保方案的有效落地，成立专项管理小组，