病历范文落枕.docxVIP

一般情况

患者，张某，男性，三十余岁，办公室职员。因“颈部疼痛伴活动受限一天”于今日上午前来就诊。

主诉

颈部疼痛，向左侧转头时明显加重，活动受限一天。

现病史

患者昨日夜间睡眠时，自觉枕头高度不适，晨起后即感颈部酸胀疼痛，尤以左侧为甚。颈部向左侧旋转、低头及仰头时疼痛加剧，基本无法完成左侧转头动作，勉强活动时疼痛可牵扯至左侧肩背部。无头晕、头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木、无力感。发病后未行特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠（因疼痛略有影响）尚可，大小便正常。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认颈部外伤史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史

生于本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事办公室工作，长期伏案，每日使用电脑时间较长。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。

家族史

父母体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

体格检查

一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位（略向右侧偏斜），查体合作。

专科检查（颈部）：

视诊：颈部生理曲度存在，无明显肿胀，左侧胸锁乳突肌及斜方肌上部肌肉略显紧张。

触诊：左侧胸锁乳突肌中段、斜方肌起点（风池穴附近）及肩胛骨内上角处有明显压