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2026年院感质控小组月度巡查工作方案

为深入贯彻落实《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《医务人员手卫生规范》等相关法律法规精神，进一步强化我院医院感染预防与控制工作，切实保障医疗安全，提高医疗质量，结合我院2026年整体发展规划及院感管理实际需求，特制定本年度院感质控小组月度巡查工作方案。本方案旨在通过系统性、规范化、精细化的月度巡查机制，实现院感风险的早发现、早干预、早解决，推动院感管理从“被动应对”向“主动防控”转变，确保各项感控措施落地生根。

一、指导思想与工作目标

本年度院感质控工作以“保障患者安全、提升医疗质量”为核心，坚持“全员参与、全过程控制、全方位覆盖”的原则。通过月度巡查，旨在达到以下具体目标：一是全院医务人员手卫生依从率保持在95%以上，正确率达到98%以上；二是医院感染发病率、多重耐药菌感染率控制在国家规定标准范围内；三是消毒灭菌合格率达到100%；四是医疗废物分类收集、规范处置率100%；五是职业暴露防护措施落实到位，报告流程规范；六是通过持续质量改进，消除院感隐患，杜绝暴发事件。

二、组织架构与职责分工

为确保月度巡查工作有序开展，成立院感质控巡查领导小组及执行小组。

（一）院感质控巡查领导小组

由分管副院长任组长，感控科主任任副组长，各临床科室主任、护士长为成员。领导小组负责统筹协调全院院感质控巡查工作，审定巡查计划，裁决重大感控问题，并