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颈动脉内膜剥脱术手术同意书

姓名：性别：年龄：住院号：床位号：身份证号：联系电话：住址：

一、术前诊断确认

1.临床诊断：□症状性颈动脉狭窄（□短暂性脑缺血发作□缺血性卒中）□无症状性颈动脉狭窄□颈动脉易损斑块形成□其他：

2.狭窄部位：□左侧颈总动脉分叉处□左侧颈内动脉起始段□右侧颈总动脉分叉处□右侧颈内动脉起始段□双侧颈动脉狭窄□其他：

3.狭窄程度：根据颈动脉超声/CTA/MRA/DSA检查（检查日期：），按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准测量，狭窄程度为%，□合并溃疡型斑块□合并斑块内出血□对侧颈动脉狭窄%□对侧颈动脉闭塞

二、手术指征说明

本次手术指征符合《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范（2022版）》相关要求，循证医学证据明确：

1.症状性颈动脉狭窄：本次入院前6个月内存在同侧短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性缺血性卒中，且狭窄程度≥70%，属于I类推荐手术指征，NASCET研究数据显示，CEA可将该类患者2年缺血性卒中发生率从保守治疗的26%降至9%，5年卒中发生率从32%降至15%；若狭窄程度为50%-69%，属于IIa类推荐手术指征，CEA可将5年卒中发生率从22%降至15%，获益程度与患者年龄、斑块稳定性、基础疾病控制情况正相关。

2.无症状性颈动脉狭窄：无