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喉癌根治术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

诊断：__________________________TNM分期：T____N____M____临床分期：□I期□II期□III期□IV期

术前评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级____级，心肺功能□可耐受手术□不耐受手术（如不耐受请勾选替代方案）

根据您的病情，我科医务人员已向您及您的授权委托人详细告知您的疾病现状、诊疗方案、手术获益、手术风险、替代治疗方案、术后注意事项等全部信息，所告知内容均符合《中国喉癌诊疗指南（2022版）》、美国国立综合癌症网络（NCCN）头颈部肿瘤指南（2023版）及国内外大规模临床研究数据标准，您有权就相关内容提出疑问，医务人员已就您的所有疑问作出充分解答。

一、疾病诊断与手术必要性

1.疾病现状说明：您目前经喉镜、病理活检、颈部增强CT/磁共振（MRI）、胸部CT等检查确诊为喉癌，具体分型为□声门型□声门上型□声门下型□跨声门型，90%以上喉癌为鳞状细胞癌，发病与吸烟、酗酒、人乳头瘤病毒（HPV）感染、长期接触放射性物质或工业粉尘等因素相关。如未接受规范治疗，肿瘤将持续进展，侵犯喉部软骨、食管、颈部大血管、气管等周围组织，出现呼吸困难、咯血、吞咽梗阻、剧烈疼痛等症状