内镜手术医师手术授权申请表范本.docxVIP

内镜手术医师手术授权申请表范本

一、申请人基础信息采集栏

（所有信息需由申请人本人如实填写，科室负责人核验签字后方可进入后续流程）

1.个人核心信息：姓名____、性别____、年龄____、身份证号____、执业医师资格证编号____、执业医师执业证编号____、执业地点____、执业范围____、现有职称____、取得对应职称时间____、从事临床工作总年限____、从事申请内镜亚专业临床工作年限____、从事内镜操作相关工作年限____

2.内镜相关资质：已取得的国家级/省级内镜规范化培训合格证书名称____、颁发机构____、取得时间____；已获得的本院现有手术授权等级____（一级/二级/三级/四级/无）、授权有效期至____；是否有其他医疗机构同亚专业内镜手术授权经历____（是/否，需附相关证明）

3.亚专业及联系方式：申请授权内镜亚专业____（可选项：消化内镜、呼吸内镜、泌尿外科内镜、妇科内镜、普外科腹腔镜、骨科关节镜/脊柱内镜、神经内镜、胸外科胸腔镜、心血管介入内镜、耳鼻喉科内镜、其他____）；办公电话____、手机号____、工作邮箱____

4.核验确认：科室负责人对上述信息真实性核验意见____（属实/不属实），签字____、日期____

二、申请授权前置条件核验项

（所有核验项需由对应管理部门专人签字确认，一项不合格则终止本次申请流程）

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