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上消化道出血合并休克护理查房

第一章病例溯源：把“出血”与“休克”放在同一时空坐标

1.1入院瞬间的“三维”评估

患者，男，53岁，因“呕血3次、量约1200ml，伴晕厥10min”由120送入。入院即时点：

时间维度：发病至入院2h15min，处于“黄金6h”窗口。

空间维度：转运途中未建立有效静脉通道，院前补液0ml。

功能维度：GCS12分（E3V4M5），提示脑灌注已下降。

1.2休克分期的“床旁翻译”

分期

床旁表现

循环指数

乳酸

救治倒计时

Ⅰ（代偿）

苍白、脉速

HR105次/分，BP110/65mmHg

2.1mmol/L

＜15min

Ⅱ（进展）

少尿、烦躁

HR128次/分，BP85/50mmHg

3.8mmol/L

＜30min

Ⅲ（失代偿）

意识模糊

HR145次/分，BP65/40mmHg

5.9mmol/L

＜60min

Ⅳ（不可逆）

瞳孔散大

脉搏触不到，SpO?测不出

＞8mmol/L

＜90min

患者入院10min内由Ⅱ期跌入Ⅲ期，触发“紫色警报”。

第二章护理查房的“四轴”思维模型

2.1时间轴：让每一分钟都有数据脚印

时间点

护理动作

关键数据

决策触发

T0（入院）

快速评估并启动MDT

建立2路20G留置针

出血＞1000ml立