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口腔检查知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

身份证号/就诊卡号：__________住址：__________

既往病史：□高血压□心脏病□糖尿病□血液病□凝血功能异常□传染性疾病（□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋□结核□其他__________）□药物过敏史（__________）□口腔治疗史（__________）□其他：__________

特殊生理状态：□孕产期（孕周__________）□哺乳期□生理期□放化疗期□其他__________

为保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《口腔医学临床技术操作规范》《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》等法律法规及行业标准，医方就本次口腔检查相关事宜向患方履行充分告知义务，患方享有知情权、选择权及决定权，请患方仔细阅读以下全部内容，如有疑问可随时向接诊医师提出。

1.口腔检查的目的与适用范围

1.1检查目的

口腔检查是口腔疾病预防、诊断、治疗的前置基础环节，核心目标包括：

（1）早发现、早诊断隐匿性口腔疾病：世界卫生组织（WHO）统计数据显示，定期口腔检查可使早期龋病检出率提升82%，牙周病早期干预率提升76%，牙齿远期保留率提高72%