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医疗不良事件培训课件

医疗不良事件是指临床诊疗活动中，任何可能影响患者结局、增加患者痛苦或负担，以及可能或已经造成医疗机构、医务人员损害的非预期事件，并非等同于医疗差错或医疗事故，这是开展医疗不良事件管理培训首先需要厘清的核心认知。

核心概念与常见认知误区

目前国际医疗质量与安全领域对医疗不良事件的通用分类标准，主要按照伤害程度划分为五个等级：Ⅰ级为死亡事件，指不良事件直接导致患者死亡；Ⅱ级为重度伤害事件，造成患者永久性功能丧失或需要有创干预挽救生命；Ⅲ级为中度伤害事件，造成患者暂时性伤害，需要住院时间延长或手术/药物等额外干预；Ⅳ级为轻度伤害事件，仅需要轻微处理或不需要额外处理，未造成永久性伤害；Ⅴ级为无伤害事件，事件已经发生但未对患者造成任何伤害；此外还有一类特殊的Ⅵ级，即隐患事件/接近失误（NearMiss），指错误已经发生但在落实到患者之前被发现纠正，未造成任何影响。按照发生原因和场景，医疗不良事件又可分为用药不良事件、器械不良事件、护理不良事件（跌倒、坠床、压疮、导管脱落等）、手术相关不良事件、输血不良事件、医院感染相关不良事件、信息系统不良事件、公共安全不良事件等多个类别，覆盖了医疗活动全流程的所有风险点。

当前临床一线对医疗不良事件的认知存在大量共性误区，直接影响了不良事件管理的效果，必须逐一纠正：

第一个误区是将医疗不良事件等同于医疗事故或医疗差错。很多医务人员提