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胰岛素皮下注射调查问卷.docx

胰岛素皮下注射调查问卷.docx

    胰岛素皮下注射调查问卷

    一、基本信息

    1.您的年龄：

    A.18-30岁B.31-40岁C.41-50岁D.51-60岁E.60岁以上

    2.您的性别：

    A.男B.女

    3.您的糖尿病类型：

    A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.妊娠糖尿病D.其他（请注明：______）

    4.您的糖尿病确诊时间：

    A.＜1年B.1-3年C.4-5年D.6-10年E.＞10年

    5.您使用胰岛素治疗的时间：

    A.＜3个月B.3-6个月C.6个月-1年D.1-3年E.＞3年

    6.您目前使用的胰岛素类型（可多选）：

    A.超短效胰岛素（如门冬胰岛素）B.

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