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高血压合并心衰护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1入院轨迹

患者，男，68岁，身高172cm，体重84kg，BMI28.4kg/m2。主诉“反复胸闷气促3年，加重伴双下肢水肿1周”由急诊轮椅入院。既往高血压20年，最高210/120mmHg，平素口服“氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd”，血压控制于150–160/90–100mmHg；2型糖尿病12年，HbA1c7.8%；慢性肾功能不全（CKD3b期）4年。无烟草及饮酒史。

1.2首次护理评估

采用“心血管护理综合评估表”（CV-CAT2.0），从症状、功能、心理、行为、社会五维度采集数据，结果如下：

维度

主要阳性发现

评分/分级

护理关注点

症状

夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、双下肢凹陷性水肿++

NYHAⅣ级

急性失代偿预警

功能

6分钟步行距离180m，步速0.6m/s

重度受限

运动康复基线

心理

GAD-712分，PHQ-910分

中度焦虑+轻中度抑郁

情绪-心脏恶性循环

行为

盐摄入＞12g/d，液体摄入2.8L/d，体重3个月内增加6kg

高盐高容量

自我管理能力低

社会

与配偶同住，家庭月收入6000元，门诊自付比例30%

中等支持

经济-依从性风险

1.324h内动态监测结果