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医保400元退费流程中的承诺书

本人[姓名]，公民身份号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，参保统筹区：[XX省XX市XX区/县]，参保登记编号：[XXXXXXXXXX]，现因[具体退费事由，需明确，比如“2024年1月重复缴纳城乡居民基本医疗保险费400元”“2024年2月缴纳城乡居民基本医疗保险费400元后，本人户籍迁出统筹区并在新户籍地参保”“2024年3月缴纳城乡居民基本医疗保险费400元后，本人入职企业并正常缴纳职工基本医疗保险费，未享受居民医保待遇”]，向[XX市/区/县医疗保障局/医疗保障经办服务中心]申请办理医保费用退费手续，在此郑重作出如下承诺：

一、身份与参保状态