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老年慢病定期随访健康管理配套措施

我在基层社区卫生服务中心从事老年健康管理工作快十年了，这些年眼看着辖区老年人口越来越多，高血压、糖尿病、冠心病这些慢性病人的数量也逐年增长。我们很早就开展了老年慢病定期随访工作，但最开始那几年，常常碰到随访走形式、效果打折扣的情况——要么是上门找不到人，要么是量完血压说两句就走，老人没获得实际帮助，我们也觉得没干到位。摸爬滚打这么多年才明白，老年慢病定期随访本身只是一个工作形式，想要真正实现健康管理的目标，必须配齐全流程各环节的配套措施，从前期准备到过程服务再到长效跟进，每一环都不能缺。接下来我就结合实际工作经验，把我们总结出来的成套配套措施梳理清楚。

1随访开展前的基础保障配套

任何工作想要做好，前期的基础配套都得打牢，不然上来就开展随访，很容易手忙脚乱出问题，我们也是吃了好几次亏才总结出这套基础配套要求。

1.1动态更新的分层分类健康档案配套

我们最开始的健康档案只记录了老人的慢病类型和既往病史，根本没考虑其他影响随访的信息，碰过不少钉子：比如有一次我们按档案地址上门找一位独居的高血压老人，敲了半小时门没人应，后来才知道老人半年前就搬去跟儿子住了，档案没更新。还有一次我们给一位过敏体质的老人调整降糖药，没翻到档案里的过敏记录，差点出问题。现在我们的健康档案早就不是只记病情了，除了基础的病种、并发症、用药史、过敏史之外，还要登记老人的居住状态