心理治疗病历模板.docx

心理治疗病历模板

姓名：XXX性别：女年龄：32岁籍贯：XX省XX市民族：汉族婚姻状况：已婚职业：企业行政主管文化程度：本科联系方式：13XXXXXXXXX住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室就诊日期：2024年X月X日资料收集时间：2024年X月X日10:00-11:30资料来源：本人（90%）、丈夫（10%）、既往综合医院病历（无）病史提供者：本人及丈夫可靠性评估：9分，本人能清晰描述核心症状及病程，丈夫补充社会功能及家庭互动情况，资料基本完整可靠，仅部分应激事件细节需后续核实身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX医保类型：城镇职工