牙周炎病程记录模板.docx

牙周炎病程记录模板

首次病程记录

1.一般项目：门诊号/住院号：XXX；姓名：XXX；性别：X；年龄：XX岁；就诊日期：202X年X月X日；联系电话：XXX；吸烟史：10支/天×10年；糖尿病史：2型糖尿病5年，血糖控制在7.0-8.5mmol/L。

2.主诉：牙龈反复出血3年，右侧后牙松动1个月，伴口臭。

3.现病史：患者3年前无明显诱因出现牙龈刷牙出血，偶有咬硬物出血，未予重视；1个月前右侧后牙出现松动，咀嚼无力，伴持续性口臭，偶有牙周溢脓，无自发性出血、面部肿胀、发热等症状。曾于社区诊所行“洗牙”，出血症状短暂缓解后复发。近期睡眠、饮食正常，体重无明显变化。

4.既往史：2型糖尿