激光虹膜切开术手术同意书.docx

激光虹膜切开术手术同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________身份证号：__________联系电话：__________

现住址：__________紧急联系人：__________联系电话：__________

临床诊断：□原发性闭角型青光眼（□临床前期□先兆期□慢性期房角粘连范围180°）□继发性瞳孔阻滞型闭角型青光眼□对侧眼闭角型青光眼发作史预防性治疗□白内障术前闭角型青光眼高危状态预防性治疗□其他：__________

拟施手术名称：左眼/右眼/双眼