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消融知情同意书

医师已向我（及/或我的法定代理人、授权委托人）详细说明患者病情、拟施行的消融手术方案、手术目的、预期疗效、可能发生的并发症及风险、替代治疗方案等内容，我已充分理解上述信息，并经认真考虑后作出选择。

【一、患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________医疗ID号：__________

初步/明确诊断：________________________________________________________

拟施行消融手术方式：____________________________________________________

（示例：1.肝脏原发性肝细胞癌CT引导下经皮微波消融术；2.阵发性心房颤动三维标测下环肺静脉射频消融术；3.甲状腺良性结节超声引导下经皮射频消融术）

手术主刀医师：__________手术助手医师：__________麻醉方式：□局部麻醉□静脉镇静麻醉□全身麻醉

谈话医师：__________谈话时间：______年______月______日______时______分

【二、病情概述】

（以下根据患者具体病情选择填写）

■肿瘤患者病情：

患者经增强CT/MRI/PET-CT等影像学检查及□穿刺病理/□手术切除病理确诊为_______________