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高处坠落昏迷病历书写范本范文

一、入院记录

姓名：张某某

性别：男

年龄：38岁

民族：汉族

婚姻：已婚

出生地：XX省XX市

职业：建筑工人

入院日期：2023年10月24日10:30

记录日期：2023年10月24日11:15

病史陈述者：患者工友（李某某）

可靠程度：基本可靠

主诉：

高处坠落后昏迷2小时余。

现病史：

患者于今日上午8时左右在建筑工地约8米高的脚手架上作业时，因脚手架横梁断裂，不慎失足坠落。据现场工友描述，患者坠落时头部先着地，当即意识丧失，无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。工友立即拨打“120”急救电话，救护车于约20分钟后到达现场。查体发现患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆（左侧直径约5.0mm，右侧直径约3.0mm），对光反射均消失，耳道及鼻孔未见明显流血及流液，左顶部头皮可见一约6cm×5cm头皮血肿，伴多处表皮擦伤。现场给予吸氧、建立静脉通道、甘露醇125ml快速静脉滴注等处理，随后急送我院。急诊科查头颅CT示：1.左侧额颞顶部急性硬膜下血肿；2.左额叶脑挫裂伤；3.蛛网膜下腔出血；4.左侧颞骨骨折；5.颅内积气。为求进一步手术治疗，急诊以“重型颅脑损伤、脑疝”收入我科。

患者自受伤以来，一直处于深昏迷状态，未进饮食水，无发热，小便失禁（留置导尿管），大便未解。

既往史：

平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“