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中医护理会诊范文

患者张某某，女性，68岁，因“反复胸闷、心悸伴气短5年，加重1周”于2023年10月26日入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后气短，曾于外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能II级（NYHA分级）”，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯等药物治疗，症状时有反复。1周前因情绪波动及劳累，上述症状明显加重，静息时亦感胸闷，夜间时有憋醒，伴神疲乏力，畏寒肢冷，纳差，脘腹胀满，大便溏薄，小便清长。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。既往有高血压病史10年，血压控制尚可。入院后查体：血压135/85mmHg，心率62次/分，律齐，心音低钝，双肺未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联T波低平。心脏彩超提示：左室舒张功能轻度减低，射血分数（EF）58%。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心功能II级2.高血压病2级（中危）。目前西医治疗予抗血小板、调脂稳定斑块、扩冠、控制心室率及对症支持治疗。

中医四诊合参，患者年近七旬，久病体虚。症见胸闷、心悸、气短，动则加剧，静息亦作，此乃心气亏虚，鼓动无力，心脉失养所致。神疲乏力，畏寒肢冷，为心阳不振，失于温煦之象。纳差，脘腹胀满，大便溏薄，乃脾气虚弱，运化失司，升降失常。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱，均为心脾阳虚，水湿内停之典型