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医疗行业护理部护士护理记录书写规范（执行版）

医疗行业护理部护士护理记录书写规范（执行版）

第1章护理记录书写总则

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是临床护理工作的核心载体，它不仅是患者病情变化、治疗反应及护理措施的客观记录，更是医疗质量与安全管理的关键凭证。一份规范、完整的护理记录，能够为医生制定诊疗方案提供直接依据，为跨班交接传递准确信息，甚至成为医疗纠纷中保护医护人员的法律证据。例如，某三甲医院通过对200例术后患者护理记录的回顾分析发现，记录不完整或存在错漏的案例中，40%与不良事件的发生直接相关。

护理记录的真正价值在于其连续性和可追溯性。它应像一条完整的证据链，清晰反映从患者入院到出院的全过程护理行为。当患者突发病情变化时，精准的记录能帮助团队迅速还原现场情况；在护理质量评审中，系统化的记录则能直观体现护理工作的专业性与严谨性。

1.2护理记录的基本原则

护理记录的书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”五项基本原则，这是贯穿始终的行为准则。

客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断或情绪化表述。例如，患者疼痛加剧不如患者主诉VAS疼痛评分由3分升至7分更客观。某研究指出，主观描述的记录错误率可达28%，而结构化记录的准确率可提升至94%。

真实性强调必须如实地反映患者情况，不得伪造或隐瞒。当患者因隐私顾虑拒绝记录某