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全院院感监测数据异常整改实施方案

立即组织院感科、医务科、护理部、信息科联合成立专项整改工作组，针对本次监测显示的手术部位感染发病率较基线升高32%、综合ICU呼吸机相关性肺炎发病率超标2.1个千分点、全耐药鲍曼不动杆菌检出率较上月上升18%的异常结果，第一时间开展数据复核，由信息科重新核对所有感染病例的住院信息、手术信息、微生物送检结果编码映射关系，排除信息提取口径错误、统计规则偏差问题，院感科专职人员逐一复核近3个月126例上报感染病例，抽审300份未上报的出院、运行病例，排查病例漏报、迟报、定植菌误判为感染的问题，最终确认本次数据异常为实际院感发生率升高，不存在统计误差。在此基础上，工作组分三组对全院18个临床科室、6个重点医技部门开展拉网式隐患排查，排查确认核心问题共四项：一是新入职人员院感操作不规范，近2个月全院新入职规培医师11名、实习护士18名、后勤保洁人员9名，手卫生依从性抽查整体仅为52%，远低于95%的要求，其中保洁人员手卫生依从性仅为28%；二是手术核心流程落实不到位，抽查120份择期手术病例，仍有21%的病例采用术前1日剃刀刮毛备皮，不符合术前即刻剪毛备皮的规范要求，预防性抗菌药物在切皮前30-60分钟给药的合格率仅为68%，12%的病例术后才给药；三是重点环节消毒隔离不到位，三个月来全院高频接触物表采样合格率仅为91%，5份检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的样