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医保整改措施

第一章问题溯源与风险画像

1.1近三年基金运行异常指标

指标名称

2021年

2022年

2023年

三年均值

全国平均

偏离度

住院率

18.7%

21.4%

23.9%

21.3%

15.8%

+35%

次均住院费用（元）

12,840

13,620

14,930

13,797

10,550

+31%

门诊慢特病人均处方费用（元）

3,420

3,810

4,290

3,840

2,760

+39%

医保结算清单上传及时率

78%

82%

85%

81.7%

96%

-14.3pp

疑点单据人工复核率

11%

13%

16%

13.3%

45%

-31.7pp

1.2高频违规场景热力图

场景类别

2023年触发次数

涉及金额（万元）

占比

主要表现形式

分解住院

1,847

4,630

28.4%

同一疾病15日内重复入院

低标入院

1,392

3,220

21.5%

把门诊可治疗的胃炎、高血压收住院

超标准收费

2,103

2,980

32.1%

吸氧按“高流量湿化氧疗”计费

串换项目

976

1,760

14.9%

普通敷料串换成“含银离子抗菌敷料”

虚假检验

314

890

3.1%

未采集标本即出PCR报告

1.3机构端与患者端“双轨”风险模型

机构端：以“盈亏平衡线”为临界点，当DRG权重0.8且CMI0.9时，医院通过“高编诊断”补偿亏损，概率