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(2026版)医保内控管理制度医院医保管理制度

为强化医院医保基金使用安全管控，健全医保内控管理体系，规范医疗服务行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家医保局2025年修订的《医保基金监管飞行检查办法》《DRG/DIP付费精细化管理指导意见》等政策要求，结合医院2024-2025年度医保运行数据及临床服务实际，制定本2026版医保内控管理制度。

一、总则

（一）制定目的

以维护医保基金安全为核心，以规范医疗服务行为为抓手，以提升医保服务质量为目标，构建“事前预警、事中监控、事后稽核”的全链条内控管理机制，防范医保基金使用风险，保障参保人员合法权益，推动医院医保工作合规、高效、可持续发展。

（二）适用范围

本制度适用于医院所有涉及医保服务的临床科室、医技科室、职能部门及全体医护人员、行政后勤人员，涵盖门诊、住院、急诊、慢性病管理、异地就医等所有医保服务场景。

（三）基本原则

1.合规优先原则：严格执行国家、省市医保政策法规，所有医疗服务行为必须符合医保目录范围、支付标准及诊疗规范要求，杜绝任何形式的医保基金违规使用行为。

2.风险防控原则：建立医保基金风险分级防控体系，针对高风险环节、高风险科室、高风险行为制定专项防控措施，实现风险早识别、早预警、早处置。

3.精细化管理原则：深化DRG/DIP付费模式下的病种成本核算、诊疗路径优化