鼻内镜知情同意书模板.docx

鼻内镜知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________身份证号：________________________科室：__________门诊号/住院号：__________床号：__________

临床诊断：________________________

拟实施诊疗项目：□门诊鼻内镜常规检查□鼻内镜下病变活检术□鼻内镜下鼻腔止血术□鼻内镜下鼻腔息肉摘除术□鼻内镜下鼻窦开放术□鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术□鼻内镜下鼻腔异物取出术□鼻内镜下鼻甲消融术□鼻内镜下其他诊疗操作：__________