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肺栓塞抗凝护理查房

第一章查房准备：把“风险”提前搬到床旁

1.1病例速览

项目

内容

备注

性别/年龄

女/58岁

绝经后，BMI31.2kg/m2

入院诊断

急性肺血栓栓塞症（中危）

CTPA示双肺多发充盈缺损

合并症

2型糖尿病、高脂血症

HbA1c8.4%

既往史

左膝关节置换术后21d

术后第3天出现首次胸闷

抗凝方案

依诺肝素1mg/kgq12h→华法林重叠5d

目标INR2.0–3.0

护理级别

一级护理＋血栓高危预警（红色腕带）

床旁备抢救车

1.2床旁“三分钟”评估清单

系统

观察重点

正常参考

异常即触发

呼吸

SpO?、RR、辅助肌

SpO?≥94%，RR12–20次/分

SpO?90%或RR30

循环

HR、BP、CVP、末梢温度

HR60–100次/分，MAP≥65mmHg

收缩压90mmHg或HR120

出血

牙龈、穿刺点、便潜血

无新鲜渗血

任何活动性出血

神经

意识、语言、瞳孔

GCS15分

意识骤降2分或新发头痛

皮肤

胫前水肿、温度、色斑

无压痛、无红肿

单侧腿围2cm或Homan(+)

1.3护理文书“零返工”策略

采用“时点＋趋势”双记录：每班记录绝对值，并在电子病历自动绘制48h趋势折线。

采用“颜色预警”：INR4.0自动红字弹窗，提醒医生暂停华法林