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中医护理查房内容

一、患者基本情况

患者，张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气短伴双下肢水肿3年，加重1周”于2023年10月26日入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，伴有双下肢轻度水肿，曾于外院诊断为“慢性心力衰竭”，间断服用西药治疗，症状时有反复。1周前因天气转凉、劳累后上述症状明显加重，胸闷如窒，夜间不能平卧，需高枕卧位，双下肢水肿延至膝部，伴咳嗽、咯少量白色泡沫痰，神疲乏力，畏寒肢冷，小便量少，纳差，大便溏薄。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。

二、四诊信息收集与辨证分析

望诊：患者神志清楚，精神萎靡，面色?白无华，口唇轻度紫绀。形体偏胖，肌肉松软。呼吸稍促，咳时表情痛苦。双下肢重度凹陷性水肿，按之没指，久久不起。腹部膨隆，未见明显青筋暴露。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑。

闻诊：语言低微，时有叹息。呼吸声粗，可闻及喉间少量痰鸣音。口中无特殊气味。

问诊：主诉胸闷、气短、水肿加重。现症：胸闷如窒，动则加剧，夜间阵发性呼吸困难，需端坐呼吸。咳嗽，咯白色泡沫稀痰，量不多。自觉极度乏力，畏寒明显，四肢末端不温。纳谷不馨，食后脘腹胀满。小便短少，色清，24小时尿量约500ml。大便稀溏，每日2-3次。夜寐不安，因憋气频繁醒来。既往有“高血压病”病史15年，“2型糖尿病”病史8年，控制情况一般。

切诊：脉象沉细弱，重按方得，寸脉尤弱。双下肢皮肤温度偏