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中医护理门诊护理记录单

【患者基本信息】

姓名：李某某性别：女年龄：62岁科别：中医护理门诊门诊号：ZYHL20231028001

就诊日期：2023年10月28日记录时间：14:30记录人：王护师

【主诉】

反复头晕、头痛伴颈肩部僵硬不适3年余，加重1周。

【现病史】

患者自述3年前无明显诱因出现间断性头晕，头部昏沉感，尤以转头、久坐后为甚，伴后枕部及双侧太阳穴处胀痛，颈项部、肩背部肌肉僵硬、酸困，时有上肢麻木感。症状每于劳累、情绪紧张或天气变化时加重。曾于外院行颈椎X线检查，提示“颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体后缘骨质增生”，诊断为“颈椎病”，间断服用西药（具体不详）及接受物理治疗，症状可暂时缓解，但易反复。近1周因连续伏案工作，上述症状明显加重，头晕发作频繁，头痛呈持续性胀痛，颈肩活动受限，严重影响日常生活及睡眠，为求系统中医护理干预遂来我门诊。发病以来，患者精神倦怠，纳食一般，睡眠差，多梦易醒，二便尚调。

【既往史】

高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，目前规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次”，血压控制尚可，近期监测血压波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

【中医四诊信息】

1.望诊：

神：神志清楚，精神稍倦，面色少华，略显晦暗