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局部麻醉手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名____性别____年龄____科室____床号____住院号/门诊号____身份证号________________联系地址________________紧急联系人____与患者关系____紧急联系人电话________________术前诊断________________拟行手术名称________________拟行麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉□神经阻滞麻醉（□颈丛□臂丛□肋间神经□股神经□坐骨神经□其他：________）□椎管内麻醉（□蛛网膜下腔阻滞□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□骶管阻滞）手术指征：________________手术预估时长：____分钟麻醉医师资质：□执业医师□主治医师□副主任医师□主任医师执业证号：________________

为保障患者知情同意权，让患者及授权委托人充分了解局部麻醉下手术的相关情况，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《麻醉医师执业管理办法》等法律法规要求，麻醉医师就本次麻醉相关情况向患者及授权委托人进行充分告知，告知内容已经充分考虑患者个体病情差异，所有表述均基于当前循证医学证据及本院临床操作规范，请患者及授权委托人仔细阅读以下全部内容，如有疑问可随时向告知医