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医嘱漏执行不良事件讨论

一、事件背景与详细经过复盘

本次讨论针对近期发生的一起医嘱漏执行不良事件进行深度剖析。该事件发生于呼吸内科重症监护病房，涉及一名72岁慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。为了确保讨论的客观性与还原度，我们将从时间轴、医嘱类型、执行环节及发现过程四个维度进行全景式复盘。

事件发生当日为夜班与白班交接的高峰期。主治医师在晨间查房时，根据患者凌晨血气分析结果及痰液性状，下达了“盐酸氨溴索30mg静脉推注q8h”以及“调整抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q8h”的临时医嘱。其中，抗生素医嘱属于关键性治疗药物，对于控制患者