静脉输液港使用知情同意书模板.docx

静脉输液港使用知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟施行操作：□静脉输液港植入术□静脉输液港维护□静脉输液港拔除术（勾选对应项）

完全植入式静脉输液港（以下简称输液港，TIVAP）是完全埋植于皮下的长期中心静脉通路装置，由穿刺座、静脉导管两部分组成，适用于需长期静脉输注刺