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从问卷到对话：慢病随访系统重构深度调研报告

——随访的本质不是收集数据，而是续上断掉的对话

调研单位：医疗行业深度调研组

完成时间：2026年6月

密级：内部参阅

报告类型：深度调研报告

中文摘要

本报告以随访不是发问卷，是续上断掉的话为核心命题，系统调研中国慢性病随访管理从问卷式走向对话式的转型路径。调研覆盖国家-省-市-县-基层五级医疗机构，聚焦慢病管理（主板块）、医疗信息化、基层医疗、绩效管理四大板块联动，融合管理者、中层干部、一线医务人员三类核心人群视角，执行三轮递进式验证（数据交叉验证→逻辑闭环验证→落地可行性验证）。

核心发现：当前中国慢病随访系统存在技术达标、关系断裂的结构性矛盾——规范管理率虽达85%-90%，但患者血糖控制率仅63.58%，失访率超20%，护士人均管理300+患者。问题根源不在技术能力，而在随访系统设计者未曾将患者视为会遗忘、会焦虑、会误解的普通人。问卷式随访的本质缺陷是对话记忆缺失，系统记住了数据，却忘掉了人。

报告提出四层重构架构：对话上下文层（随访以对话线程存储，自动继承上下文）、事件驱动层（接入检验检查、用药记录、患者行为作为触发条件）、角色路由层（日常跟踪走护士通道，关键节点走医生通道）、反馈闭环层（患者问题记录、分类、跟踪，下次随访告知进展）。并明确AI自动化的边界——数据收集与异常标记可交系统，但共情回应与方案调整必须人在场。五