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医院终止医保协议书申请

1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：XX市XX医院（以下简称“甲方”），注册地址位于XX省XX市XX区XX路XX号。甲方为依法注册成立的医疗机构，具备独立法人资格，主要经营范围为医疗服务及相关配套业务。甲方法定代表人：张三，职务为院长，联系电话甲方作为医保定点医疗机构，已与XX省医疗保障局（以下简称“医保局”）签署医保服务协议，协议编号：XX医保协议字〔202X〕第XX号。甲方在医保协议框架内开展医疗服务，并依据相关规定享受医保基金结算服务。

甲方与医保局签署的医保服务协议有效期自202X年X月X日至202X年X月X日，协议内容涵盖医疗服务范围、医保结算标准、协议履行监督等条款。甲方在日常医疗服务过程中，严格遵守医保协议约定，并依据相关规定接受医保局的监督检查。随着医疗行业政策调整及甲方发展战略变化，甲方经内部评估决定终止与医保局签署的医保服务协议，并需按照相关法律法规及协议约定完成协议终止手续。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：XX省医疗保障局（以下简称“乙方”），注册地址位于XX省XX市XX区XX路XX号。乙方为XX省人民政府直属事业单位，负责本行政区域内医疗保障事务管理，具备独立法人资格。乙方法定代表人：李四，职务为局长，联系电话乙方作为医保协议的另一方主体，依法对医保定点