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孤独症发育评估量表

本适用于18月龄~6岁儿童孤独症谱系障碍的早期筛查、发育程度评估与严重程度分级，基于DSM-5孤独症诊断标准编制，参考国际通用的改良婴幼儿孤独症筛查量表（M-CHAT）、孤独症诊断观察量表（ADOS）等权威工具的核心条目，结合中国儿童发育特征调整优化，评估结果仅供专业临床参考，最终诊断需由专科医师结合临床观察、辅助检查综合判断。

一、一般信息与发育史采集

本部分为基础信息采集，不纳入评分，用于辅助结果判断：

项目

内容填写

基础人口学

儿童姓名：性别：出生日期：评估日年龄：月龄

出生史

孕周：出生体重：kg生产方式：□顺产□剖宫产□难产新生儿病史：□无□窒息□病理性黄疸□其他

家族史

直系亲属是否存在孤独症、智力障碍、精神疾病史：□无□有

核心照养人

核心照养人：文化程度：儿童既往发育评估/就诊史：

合并疾病

是否合并癫痫、先天性代谢病、脑损伤、听力障碍：□无□有

发育里程碑

抬头月龄：独坐月龄：独走月龄：第一个有意义词语月龄：指物发起共同注意月龄：

二、正式评估核心维度与评分标准

（一）社交沟通互动领域（共15个条目，原始满分30分，核心维度）

1.目光对视：

0分=互动中主动发起持续稳定的目光对视，会用目光分享兴趣、寻求帮助；

1分=仅在被呼唤名字时出现短暂对视，不会主动用目光分享信息；

2分=几乎全程回避目光对视，