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(2026版)科室医疗质量管理制度

科室成立医疗质量管理小组，作为科室医疗质量与安全管理的核心决策与执行机构，小组组长由科室主任担任，副组长由副主任医师以上职称的医疗骨干及护士长共同担任，成员涵盖各亚专业组组长、住院总医师、护理质控员、感控员、药剂联络员及设备管理员。

一、医疗质量管理组织架构与职责

（一）组织架构

医疗质量管理小组下设3个专项工作组：医疗质量控制组、护理质量控制组、感控与安全管理组，各工作组由副组长牵头，成员根据专业分工确定，形成“组长统筹、副组长分管、专项组落实、全员参与”的层级管理体系。同时，科室设立医疗质量管理员岗位，由住院总医师兼任，负责日常质控数据收集、整理、上报及会议组织工作。

（二）成员职责

1.组长（科室主任）：全面负责科室医疗质量与安全管理工作，审定科室医疗质量年度计划、目标及改进方案；主持每月质控例会，协调解决质量管理中的重大问题；对科室医疗质量指标完成情况负总责，将医疗质量纳入科室绩效考核核心指标。

2.医疗副组长：分管医疗质量控制组工作，组织落实核心医疗制度，督导住院病历、门诊病历、手术记录等医疗文书的规范化书写；牵头开展疑难病例讨论、死亡病例讨论及术前讨论；定期分析科室医疗质量指标，制定针对性改进措施；对接医院医疗质量管理部门，落实上级布置的质控任务。

3.护理副组长（护士长）：分管护理质量控制组工作，组织落实护理核心制度，督导护理