青光眼手术手术同意书.docx

青光眼手术手术同意书

一、患者基本信息与医疗背景确认

患者姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____联系电话：____

法定代理人/授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____

临床确诊诊断：□原发性闭角型青光眼（□急性/□慢性）□原发性开角型青光眼□继发性青光眼（□葡萄膜炎性/□外伤性/□激素性/□新生血管性/□晶状体源性/□其他：____）□先天性青光眼□正常眼压性青光眼□剥脱性青光眼□其他：____

目前患眼基线情况：□左眼□右眼□双眼，术前眼压____mmHg（正常眼压参考范围10-21mmHg）