陪检服务知情同意书.docx

陪检服务知情同意书

一、服务主体与基础信息

1.1陪检服务提供方（以下简称甲方）：机构名称：XXX陪检服务有限公司（XXX医院陪检服务中心），统一社会信用代码：XXX，联系人：XXX，联系电话：XXX，地址：XXX

1.2服务接受方/委托人（以下简称乙方）：姓名：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX，联系地址：XXX；受检者姓名：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX，与委托人关系：XXX；若受检者为无民事行为能力/限制民事行为能力人，监护人信息：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX

1.3服务基本情况：约定服务日期：XXXX年XX月XX日，检查医疗机构：XXX医院XXX