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附睾肿物切除术手术同意书

姓名：__________性别：□男□其他年龄：____岁科室：泌尿外科住院号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________住址：__________________________

术前诊断：____________________________________（如：左侧附睾囊肿/右侧附睾炎性肿物/附睾占位性病变待查/附睾结核等）

肿物位置：□左侧附睾□右侧附睾□双侧附睾肿物最大直径：____cm术前影像学分级：□BI-RADS2级（良性）□BI-RADS3级（可疑良性）□BI-RADS4级（可疑恶性）□其他________术前病理穿刺提示：□良性可能□恶性待排□未行穿刺

拟施行手术名称：□单侧附睾肿物切除术□双侧附睾肿物切除术□附睾肿物切除术+术中冰冻病理检查□附睾部分切除术□附睾全切术□联合其他术式________（根据术中情况调整）

拟施麻醉方式：□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉）□全身麻醉□局部浸润麻醉麻醉特殊风险告知详见《麻醉知情同意书》

■手术指征（符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》《附睾肿物临床诊疗专家共识（2021）》标准）：

1.症状指征：附睾肿物直径≥2cm，伴有明显阴囊