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阴道横隔病历模版

【基本信息】

项目

内容

姓名

[填写患者真实姓名]

性别

女

年龄

[填写具体年龄，精确到岁，婴幼儿标注月龄]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

[填写对应民族]

职业

[填写具体职业，如学生、职员、农民等，无业需标注]

籍贯

[填写省/市/县]

现住址

[填写详细通讯地址]

联系电话

[填写本人及紧急联系人电话]

身份证号

[填写有效身份证件号码]

入院日期

[年/月/日/时]

记录日期

[年/月/日/时]

病史陈述者

[填写本人/家属，注明与患者关系及可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠]

主诉

简明扼要描述就诊核心症状及持续时间，示例：“原发性闭经伴周期性下腹痛1年”“性生活困难2年”“婚后未避孕未孕3年”“常规体检发现阴道异常1周”

【现病史】

围绕阴道横隔的临床分型、症状出现规律、诊疗经过展开详细记录，需包含以下要素：

1.月经相关表现：

初潮年龄：[未初潮标注“无月经来潮”，已初潮填写具体初潮年龄]

月经周期：[填写/天，紊乱者注明“月经周期不规律，为~天”]

经期：[填写/天，经量异常者标注“经量较同龄人减少1/2”“仅少量褐色点滴出血”]

痛经情况：□无□原发性，程度□轻度（不影响日常活动）□中度（需口服止痛药）□重度（无法正常工作生活，伴恶心呕吐/肛门坠胀），痛经开始时间[与初潮间隔/年/月]，疼痛发作与月经周期的关联：[每次月经