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医院督查问题整改报告范文

2024年3月12日至13日，贵委医疗质量专项督查组对我院开展现场督查，共反馈医疗质量、院感管理、医保管控、安全生产4大类共27项问题，我院收到反馈后第一时间召开党委扩大会议专题部署整改工作，成立以院长为组长的整改工作领导小组，逐一明确问题责任主体、整改时限与管控要求，截至2024年3月20日，22项问题已全部整改完成，5项长期推进问题已明确阶段性整改节点，现将整改情况报告如下：

一、已完成整改问题情况

（一）医疗质量类问题（共12项，已整改12项）

1.针对“内科系统抗生素使用超限率达18.2%，超出10%的管控标准”问题：我院已组织全体内科医师开展《抗菌药物临床应用管理办法》专项培训，参训126人，考核合格率100%；对2024年1-2月超限使用抗生素的17名医师予以通报批评，扣除当月绩效10%；上线抗生素使用信息化预警系统，对超权限、超时限、超剂量的抗生素处方自动拦截，截至3月19日，我院抗生素使用超限率已降至7.8%，符合管控要求。佐证材料：培训签到表、考核成绩单、处罚通报、系统上线记录、近10日抗生素使用数据报表。

2.针对“归档病历书写合格率仅84.7%，低于90%的合格标准，主要问题为病程记录滞后、知情告知书签字不全”问题：修订《我院病历质控管理细则》，建立“科室质控员日查、医务科周查、质控科月查”的三级质控机制，对2024年1-2月不合