病历书写范文.docx

病历书写范文

入院记录

一般情况

姓名：张某某性别：男年龄：62岁民族：汉族婚否：已婚

出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

持续性胸骨后剧痛3小时，伴大汗、濒死感。

现病史

患者于今晨7:00许，在晨练过程中无明显诱因突然出现胸骨后中下段剧烈疼痛，性质呈压榨样、缩窄性，伴有明显的濒死感及全身大汗。疼痛范围约手掌大小，向左肩背部及下颌放射，深呼吸及体位改变无明显影响。患者当即停止活动，休息约10分钟症状未见缓解，遂自行舌下含服“硝酸甘油