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模板支架巡检记录表

工程基本信息

巡检基础信息

工程名称

巡检日期

____年____月____日

建设单位

巡检时段

____时____分至____时____分

监理单位

巡检部位

（具体楼层、轴线、区域）

施工总包单位

支架搭设批次

结构类型

□梁板□剪力墙□柱□其他：____

搭设高度

____m

搭设跨度

____m

作业状态

□搭设中□已完成□浇筑中□拆除中

序号

巡检检查项目

检查内容及标准

检查结果

备注

1

专项方案及技术交底

模板支架专项施工方案已审批、完善；超危大工程已完成专家论证；施工前已对作业人员进行安全、技术交底，交底记录齐全、签字完整

□合格□不合格

2

构配件质量

钢管、扣件、顶托、底座、方木、模板等构配件材质合格，无弯曲、变形、开裂、锈蚀、破损等缺陷；扣件紧固力矩符合规范要求，构配件进场验收记录齐全

□合格□不合格

3

基础与底座设置

支架基础平整、坚实、无积水、无沉降；底座、垫板铺设规范、固定牢固，垫板尺寸、厚度符合方案要求，无悬空、松动现象

□合格□不合格

4

立杆搭设规范

立杆间距、步距、纵距、横距符合专项方案及规范要求；立杆垂直偏差在允许范围内；立杆接长对接规范，无搭接过长、错接不规范问题，扫地杆、水平杆连续设置、固定牢固

□合格□不合格

5

水平杆与剪刀撑设置

纵横向水平杆全覆盖、连续搭设，接头搭接